甲状腺癌的分型DEC10甲状腺癌是起源于甲状腺的恶性肿瘤,根据病理类型不同可分为甲状腺乳头状癌、甲状腺滤泡状癌、甲状腺髓样癌和甲状腺未分化癌。不同类型甲状腺癌的临床表现、症状及预后各有不同。1甲状腺乳头状癌(PTC)甲状腺乳头状癌是由甲状腺滤泡上皮衍生而来,是最常见的甲状腺癌,约占甲状腺癌的60%-80%。甲状腺乳头状癌生长最缓慢,预后最好,其10年生存率可达90%以上。PTC癌灶缺少包膜,而且常见多发性(指甲状腺不同部位发生多处癌灶),其较易局部淋巴结转移(30%-40%),而不易经血流远处转移。女性发生率约为男性的3-5倍,其癌细胞生长大多受到TSH的影响。2甲状腺滤泡癌(FTC)甲状腺滤泡癌也是由甲状腺滤泡上皮衍生而来,约占甲状腺癌的15%。甲状腺滤泡癌与甲状腺乳头状癌同属分化型甲状腺癌,生长亦较缓慢,预后较好,但比甲状腺乳头状癌稍差,其10年存活率约为80%。FTC癌灶有包膜,通常属于单发性的癌灶,较少转移至淋巴结,而较易经血流转移至肺、骨骼、肝脏及颅脑内。3甲状腺未分化癌(ATC)甲状腺未分化癌亦是由甲状腺滤泡上皮衍生而来,占甲状腺癌的不足5%(由于该种类型较少,比例并不精确),一般在50岁以后发生且女性居多。甲状腺未分化癌恶性程度最高,预后最差,常迅速侵犯周边组织或转移至全身各器官,造成局部淋巴结肿大及疼痛、声音嘶哑、呼吸困难及吞咽困难。患者常在确诊后数月内死亡。甲状腺未分化癌不会积聚碘,所以无法利用碘131治疗。4甲状腺髓样癌(MTC)甲状腺髓样癌不同于前三类甲状腺癌,它是由甲状腺旁细胞(一种神经内分泌细胞)衍生而来,约占甲状腺癌的5%-10%,多发生于40以后,女性稍多于男性。其恶心程度介于甲状腺滤泡状癌和甲状腺未分化癌之间,10存活率60%-70%。MTC既可以局部淋巴结转移,也可通过血流远处转移至肺、肝、骨及颅脑内。由于MTC可以分泌降钙素,所以降钙素的测定可以为髓样癌的早期诊断提供帮助。甲状腺髓样癌可以是家族遗传性或偶发性的,其中家族性约占20%,多侵犯两侧甲状腺,且常并发其他多发性内分泌腺体的异常增生。
一 甲状腺疾病的危害甲状腺疾病人群发病率超过5%,尤其在青壮年人群中和育龄期妇女中甲状腺疾病的发病率尤为明显增高。甲状腺疾病是一类具有严重危害的代谢性疾病,往往牵一发而动全身,如果不加注意和重视,就会给机体带来可怕甚至致命的“蝴蝶”效应危害。1 什么是甲状腺? 甲状腺是人体最大的内分泌腺,位于颈部,气管两旁,呈蝴蝶状。它可以合成和分泌甲状腺激素,甲状腺激素随着血液循环被运往全身各个组织,调节能量代谢,维持体温,保证脑、心脏、肌肉和其它器官各尽其职。因此,甲状腺被形象的比作身体的“发动机”。2 甲状腺疾病的危害有哪些? 甲状腺疾病可以分为甲状腺功能紊乱和甲状腺结节(包括良性结节和恶性结节)两类。但二者并非是独立发生、发展的疾病,往往相互影响,同时出现。对于单纯性的良性结节患者,一般无需特殊治疗,只需定期随访;而当结节患者而出现甲状腺功能的紊乱时,会影响全身各个系统,必须及早治疗。 ① 代谢:甲状腺功能异常时,对糖代谢、脂肪代谢、蛋白质代谢、维生素代谢、水盐代谢都有重大影响,表现为甲亢如怕热、消瘦且食欲强烈,或甲减如怕冷、食欲减退等; ② 生长发育:儿童时期缺乏甲状腺激素,很可能造成发育迟缓智力下降,导致呆小症; ③ 心血管系统:患者可出现心动过速、心律失常,严重时甚至会心力衰竭等; ④ 消化系统:便秘/腹泻、肝功能紊乱等; ⑤ 生殖系统:女性的月经紊乱、不孕;男性的阳痿、早泄甚至不育等; ⑥ 泌尿系统:电解质排泄紊乱、水肿等; ⑦ 神经系统:精神亢奋、喋喋不休,或精神抑郁等; ⑧ 血液系统:贫血等。二 哪些是易患甲状腺疾病的高危人群? 甲状腺疾病的发病率近年来有逐年增加的趋势,甲状腺功能异常与许多疾病密切相关,如心血管事件,骨质疏松,生育障碍,消化功能紊乱等。甲状腺疾病的发病与生活习惯,精神压力,饮食因素等密切相关,尤其在青壮年人群中和育龄期妇女发病率更高。推荐检测人群包括: - 不明原因的体重下降或增加 - 不明原因的心律、心率失常 - 不明原因的腹泻、便秘 - 不明原因的多汗,怕热,手抖等 - 不明原因的畏寒,贫血,嗜睡,懒言少动等 - 不明原因的失眠,烦躁,脾气急躁,易怒等 - 不明原因的不孕不育 - 不明原因的月经失调 - 妊娠期妇女应该在妊娠早期进行常规的甲状腺功能检测。 - 儿童出现多动等症状时需首先排除甲状腺功能异常 - 成人疑诊抑郁症时,需首先排除甲状腺功能异常三 甲状腺疾病的筛查方法甲状腺疾病检查主要包括:1 病史询问 有无甲状腺疾病家族遗传史; 有无甲状腺结节; 头颈部有无放射或X射线治疗史。2 体格检查 颈部触诊,有无甲状腺肿大、结节; 有无突眼、手抖等症状。3 实验室检查4超声检查; 实验室检测: 1)对于无甲状腺结节的人群,推荐进行甲功7项检测: - 促甲状腺激素(TSH) - 总甲状腺素(TT4) - 总三碘甲状腺原氨酸(TT3) - 游离甲状腺素(FT4) - 游离三碘甲状腺原氨酸(FT3) - 甲状腺过氧化物酶抗体检测(TPOAb) - 甲状腺球蛋白抗体检测(TgAb) 2)对于甲状腺结节人群,推荐进行甲状腺结节四项检测: - 甲状腺球蛋白 (Tg) - 甲状腺球蛋白抗体 (TgAb) - 癌胚抗原(CEA) - 降钙素(Calcitonin) 四 甲状腺血清标志物检测的意义1 甲状腺功能的检测1)促甲状腺激素(TSH) TSH由垂体前叶分泌,受下丘脑激素促甲状腺激素释放激素(TRH)及下游的甲状腺激素的调节。 TSH浓度与FT4浓度呈反向指数级相关,因此,TSH的改变是提示甲状腺功能变化的重要指标。2)甲状腺激素:总甲状腺素、总三碘甲状腺原氨酸、游离甲状腺素和游离三碘甲状腺原氨酸(TT4、TT3、FT4和FT3)。 甲状腺激素可以分为结合型和游离型,总和即为总甲状腺激素,包括总甲状腺素(TT4)和总三碘甲状腺原氨酸(TT3)。游离型激素即为游离甲状腺素(FT4)和游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)。其中,起主要生理作用的是游离型激素, FT3的生物学活性远大于FT4,但体内FT4的含量却远高于FT3。 在甲状腺原发疾病中,FT3、FT4、TT3、TT4是同向变化的,而与TSH是反向变化的,即FT3、FT4升高时,TT3、TT4也同步升高,而TSH则明显降低。而若甲状腺异常来源于下丘脑或垂体,则会出现TSH和FT3、FT4、TT3、TT4同向变化,即TSH升高,FT3、FT4、TT3、TT4也同步升高。2 甲状腺自身抗体的检测1)甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)升高可见于: ①自身免疫性甲状腺炎如桥本氏病,Grave’s病,慢性淋巴细胞性甲状腺炎等; ②产后甲状腺炎等有自身免疫现象存在的疾病; ③其他自身免疫性疾病或可激活自身免疫系统的疾病,如1型糖尿病,恶性贫 血,慢性活动性肝炎等; ④少数健康人群,尤其是老年人和女性,自身抗体的阳性率可高达16%左右。2)甲状腺球蛋白抗体(TgAb) 甲状腺球蛋白抗体阳性的临床意义与TPOAb相似。3.甲状腺结节相关检测1)甲状腺球蛋白(Tg):甲状腺细胞分泌,是甲状腺细胞损伤的标志;2)甲状腺球蛋白抗体(TgAb):进行Tg检测的每一份样本,都应检测TgAb以排除干扰;3)癌胚抗原(CEA):广谱肿瘤标志物,与上皮细胞癌发生相关;4)降钙素(Calcitonin):由甲状腺C细胞分泌,是甲状腺髓样癌的重要标志,与肿瘤体积大小相关。
科普在甲状腺疾病的诊断和治疗中,我们会经常遇到放射性碘131,但对于放射性碘131的概念以及作用机理大多数患者可能并不是十分的了解。本章节将针对放射性碘131的概念和基本作用原理做些简单介绍,带您了解一下放射性碘131。碘的分类碘(I)是一种化学元素,存在于多种食物和化学制剂(如放射线检查时的含碘造影剂)中。碘分为放射性碘和非放射性碘,非放射性形式的碘的分子量是127,叫做碘127,平时我们所用的食物中包含的碘均为碘127;除了碘127,其他形式的碘都是有放射性的,其中就包括碘131。碘在甲状腺中的作用在前面“碘与甲状腺 科普知识”中我们已经做了详细的介绍,碘是甲状腺合成甲状腺激素的必需原料。甲状腺本身不能区分碘的不同形式。甲状腺利用所有碘分子(包括碘131、碘123和非放射性的碘127)的方式完全一样,也就是说,甲状腺可以摄取所有形式的碘,把它们当做合成甲状腺激素的原料。放射性碘131及其作用放射性是指物质能够释放出粒子或波(电离辐射)的一种特性,即一种可以通过衰变产生辐射能量的特性,放射性物质可以通过这种特性产生的辐射能量对人体组织细胞产生杀伤作用。碘131就是一种具有放射性的碘。碘131可以同时释放粒子和射线(伽马射线)。碘131可以通过释放粒子(释放能量)的特性对甲状腺细胞(甲状腺滤泡细胞)产生杀伤作用;另外,碘131释放的伽马射线可以被一种特殊的正电子照相机(或称为正电子发射断层扫描PET)捕捉成像显影。正是因为这两种特性,才使得放射性碘131在甲状腺疾病的诊断和治疗中占有重要的作用。作用一基于放射性碘131释放粒子杀伤甲状腺滤泡细胞的作用,碘131可以用于治疗甲亢和甲状腺癌(用于清除残余的正常的甲状腺组织、残余的甲状腺癌组织和治疗甲状腺癌远处转移)。基于放射性碘131释放伽马射线(可以被正电子发射断层扫描PET捕捉成像显影)的特性,可以进行放射性碘全身扫描,进而用于甲状腺癌的评估、治疗和监测,同时也可以用于甲状腺功能异常疾病的鉴别。作用二
准备*对于行甲状腺全切或是甲状腺近全切手术的甲状腺癌患者,如果需要术后需行碘131进一步治疗,在治疗前通常需要一个月的准备(本章将详细介绍),以使得碘131达到最佳的治疗效果。所谓的碘131治疗就是残余的甲状腺或是甲状腺癌灶吸收放射性的碘131,使得其自身(甲状腺滤泡细胞)被碘131的放射性杀伤死亡,进一步清除甲状腺细胞(包括甲状腺癌细胞),降低甲状腺癌的复发率,以提高甲状腺癌患者的预后。残余的甲状腺细胞摄取碘131的能力越强,其被杀死的可能性就越大,碘131的治疗效果就越好。因此行碘131治疗之前,我们需要尽可能的提高残余甲状腺细胞对碘131的摄取能力,使得该治疗达到最佳的效果。通常我们需要通过两方面的准备,以使达到目标:1升高促甲状腺激素(TSH)水平;2低碘饮食。一. 升高促甲状腺激素(TSH)水平在前面的篇节中我们讲过,TSH可以促进甲状腺细胞合成分泌甲状腺激素,因此在TSH的刺激下甲状腺细胞可以充分的摄取碘131。研究表明,血清TSH>30mU/L后甲状腺组织摄取碘131的能力显著提高。因此碘131治疗前需要升高TSH的水平,以使得残余甲状腺细胞可以更多的摄取碘131达到最佳的治疗效果。升高TSH水平主要通过两种方式实现:1.使用人重组TSH通过注射人工合成的TSH提高血液中TSH的水平,但是该药价格昂贵,在中国大陆尚未注册上市。 2.暂停甲状腺激素治疗行甲状腺全切或是近全切的甲状腺癌患者,术后4-6周内暂不服用左旋甲状腺激素(如优甲乐、雷替斯等);已行TSH抑制治疗的患者停用左旋甲状腺激素2-3周,这样可以造成甲状腺功能减退,反馈性刺激垂体增加TSH的释放,使得血清TSH水平升高。这也是目前国内升高TSH水平最常用最传统的方法。二.低碘饮食由于甲状腺细胞对于碘的摄取是没有选择性的(即放射性碘和非放射性碘均可被甲状腺细胞吸收),所以如果非放射性碘(主要是食物中包含的碘)足够多,那么它就与碘131竞争进入甲状腺细胞,这样甲状腺细胞摄取碘131的量就会减少,影响碘131治疗的效果。在行碘131治疗之前,低碘摄入可以使残余甲状腺细胞处于缺碘状态,通俗的讲就是使甲状腺细胞处于严重“饥饿状态”,这样在给予碘131治疗时,“饥饿的”甲状腺细胞可以猛烈的摄取碘131,使得放射性的碘131最大程度的进入甲状腺细胞,已达到碘131治疗的最佳效果。医生一般会告知病人碘131治疗前2-4周需要低碘饮食(也要避免含碘造影剂及含碘药物的使用),并一直维持到碘131治疗结束。
症状 为了使碘131的治疗效果最佳(尽可能的提高血清TSH水平),通常行甲状腺全切或是近全切的甲状腺癌患者,术后4-6周内暂不服用左旋甲状腺激素(如优甲乐、雷替斯等);已行TSH抑制治疗的患者停用左旋甲状腺激素2-3周,这样可以造成甲状腺功能减退,反馈性刺激垂体增加TSH的释放,使得血清TSH水平升高。虽然左旋甲状腺激素的缺服或停服可以达到升高血清TSH水平,使得碘131治疗效果提升,但是与此同时,血中甲状腺激素的水平是逐步下降的,因此在这段期间可能会出现甲状腺功能减退(甲减)的症状。 症状 甲状腺功能减退通常会出现下列症状:乏力、嗜睡、注意力不集中、记忆力下降、畏冷、皮肤干燥、毛发粗糙、便秘、心率慢、水肿等,具体如下表所示。甲状腺功能减退的临床表现器官/组织体征/症状皮肤/头发干燥、冷、惨白、粗糙、毛发脆、稀少消化系统味觉下降、便秘呼吸系统气短血液系统贫血、出血倾向(轻度)肌肉/神经乏力、注意力不集中、肌肉抽筋心血管心率慢声音声音嘶哑一般情况下,为了行碘131治疗而暂停服用甲状腺激素所致的甲减症状都是轻度或中度的,上面提到的大多症状是不会出现的。1一些患者会觉得劳累,除此之外没有其他的不适;2有的患者可能会感到极度疲劳;3年龄大的或是身体较弱的患者通常会有较多的症状,甚至可能影响他们正常的生活。4甲减期间患者的体重可能会出现增加,这并不是由于患者由于脂肪导致的肥胖,而是由于甲减所致的水分潴留导致的水肿。注意事项由于甲减期间患者会出现一系列的症状(如劳累、气短、注意力下降等),因此,这段期间患者最好避免重体力劳动,避免驾驶、操纵大型机械等。通常碘131治疗之后,甲减所导致的这些症状会由于左旋甲状腺激素(如优甲乐、雷替斯等)服用好转。但是这些症状是不可能立即消失的,因为体内甲状腺激素的恢复是需要一段时间的。有些患者服用左旋甲状腺激素几天后就会感觉症状明显减轻,但恢复到完全正常通常需要一两个月或是更长的时间。
典型的甲亢有高代谢症状,甲状腺肿大,眼球突出等症状,诊断并不困难,但有约20%的甲亢病人临床表现不典型,多见于老年,年龄较大的病人,有慢性疾病的病人或是甲亢早期和轻症甲亢病人,症状和体征不典型,往往无眼球突出,甲状腺肿大不明显,特别是有一些病人甲亢症状隐匿,而以某种症状较为突出,容易误诊为另一系统疾病。常见的甲亢不典型表现有以下几点: 1、心血管型 以心血管症状为突出症状,心动过速,心律失常,心绞痛或心力衰竭。多见于妇女或年龄较大的病人及毒性结节性甲亢病人,临床上往往诊断为冠心病,高血压性心脏病、心律失常等病。此型甲亢病人,心血管症状用抗甲状腺药物治疗才能缓解,单纯用心血管药物治疗效果不佳。 2、神经型 以神经精神症状为突出表现,病人神经过敏,注意力不集中,情绪急躁、坐立不安、失眠,幻觉,多见于女性,易误诊为神经官能症或更年期综合征。 3、胃肠型常以腹泻为突出症状 大便1天数次甚至数十次水样腹泻。无脓血便,常误诊为肠炎,慢性结肠炎。有部分病人以腹痛为主要症状,呈弥漫性或局限性腹痛,可类似胆绞痛、肾绞痛、溃疡病,胰腺炎,阑尾炎,往往诊断为急腹症而收体外科治疗。偶尔少数病人以剧烈呕吐为主要症状,甚至呈顽固性呕吐而误诊为胃肠炎。本型多见于中、青年人。 4、肌肉型 以肌无力、体力减退和周期麻痹为突出表现,往往无突眼,无甲状腺肿等甲亢体征和症状,或症状出现较晚,多见于中年男性,多在病人饱餐后及摄入大量糖类食品发生。 5、恶病质型 以消瘦为突出症状,体重迅速下降,肌肉萎缩,皮下脂肪减少或消失,甚至出现恶病质,往往误诊为恶性肿瘤,多见于老年病人。 6、低热型 约半数甲亢病人有低热,体温一般<38℃,部分病人长期以低热为主要症状,伴有消瘦、心悸等症状,易误诊为风湿热、伤寒、结核病、恶急性细菌性心内膜炎等,主要见于青年人。本型低热的特点,体温升高与心率加快不呈正比,心率快更显著,应用解热药抗生素治疗无效,而抗甲状腺药治疗效果明显。 7、肝病型 以黄疸、上腹胀痛、肝大,转氨酶升高,白细胞减少为主要症状,往往误诊为肝病。 除上述不典型症状外,还有一些不典型体征,如甲亢性肢端病,男性乳房发育症,白癜风,指甲与甲床分离症,局部常色素沉着,高糖血症,多饮多尿,肝掌,高钙血症等。这些都需要有进一步认识,以免误诊。
1 优甲乐应该每天服用。2 漏服:如果你漏服一剂,可在第二天服用两倍的剂量。3 时间:早餐前半小时服药是坚持的底线。4 抽血:要求空腹查血,抽血完后可以服药。5 复查周期:手术后口服优甲乐的患者1个月后就需要复查甲功,此后,在术后1年内,一般3-6个月复查一次,手术1年后,可以6个月复查一次。需要注意的是,只要服药剂量等发生变动,尽量1个月后再复查。原因是优甲乐在人体正常的半衰期是7天。6 影响吸收:仅用水服。应该在间隔足够时间后服用某些特殊药物或食物: 与维生素、高血压药物、滋补品间隔 1小时;与含铁、钙食物或药物间隔 2 小时;与奶、豆类食品间隔 4 小时;与消胆胺或降脂树脂间隔 12 小时。注意:优甲乐是在小肠吸收;空腹状态下胃内的酸性PH值对药片在小肠内的吸收比较重要,因此服药比预期剂量多要评估胃肠道功能,如HP相关胃炎、萎缩性胃炎、脂肪泄等。疾病治愈后,甲状腺功能和左旋甲状腺素剂量需重新评估;药物最佳吸收70-80%;进食影响吸收;纤维素、葡萄汁目前没有发现影响吸收;豆制品影响吸收;咖啡影响吸收。7 优甲乐服用剂量到底够不够,依据抽血的甲状腺功能为准。8 优甲乐与人体分泌的甲状腺素分子式相同,绝大部分患者能耐受。极少数患者出现诸如“头痛、心悸、焦虑”等症状,但患者甲功可能正常,请咨询专科医师,有些方法可以缓解甚至消除症状。9 服用过量的副作用--房颤、骨质疏松;剂量不够影响血脂代谢和心血管疾病进展。请咨询甲状腺专科医师,服药应该个体化。10 更换为其他产品,如雷替斯,也是左甲状腺素钠片,需重新评估TSH水平。11 孕前、孕中的服药剂量需要根据TSH水平及时调整,请咨询专科医师。12 如果甲状腺已经全切,术后需做放碘治疗,之前就不能服用或需要停用优甲乐,原因有二:服药后TSH受抑制,影响碘的吸收;左甲状腺素片本身就是含碘的。